您的名 *	您的姓 *

你的出生日期是什么？ *

街道地址 *

城市 *

州 * 邮编 *

Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming District of Columbia Puerto Rico

电话 *	电子邮件

请给我发信息关于我的WIC申请。

点击此框，您同意接收有关您的WIC申请和福利的短信。您电信公司可根据您的短信与数据来收费。发送“STOP”来取消

什么时候比较适合致电话给您？ 上午（上午9:00 – 中午12:00 下午（中午12:00 - 下午5:00 任何时间

首选语言 *	第二语言
English Spanish Arabic Armenian Cambodian Chinese - Cantonese Chinese - Mandarin Dari Farsi French German Hearing Impaired Hindi Japanese Korean Lahu Laotian Mien Nepalese Pashto Polish Porguguese Punjabi Russian SEA Tagalog Thai Tigrinian Urdu Vietnamese Other	English Spanish Arabic Armenian Cambodian Chinese - Cantonese Chinese - Mandarin Dari Farsi French German Hearing Impaired Hindi Japanese Korean Lahu Laotian Mien Nepalese Pashto Polish Porguguese Punjabi Russian SEA Tagalog Thai Tigrinian Urdu Vietnamese Other

请列出您家庭中所有WIC申请人的姓和名以及出生日期。包括所有怀孕或在过去6个月内曾怀孕的人，并包括您照顾的所有5岁以下儿童。

姓名 *	出生日期 *

如果您为超过 6 人申请 WIC 福利，可以在您的 WIC 注册预约期间通过电话增加其他申请人。

申请者里是否有孕妇吗？ * 有 没有

以上的申请人中，是否有人有医疗白卡？（并不是参与WIC的必须条件） 有 没有

您是否曾经参加过WIC？如果是，那是多长时间以前？

您是如何得知WIC的？

我已经查看了WIC的收入指南。

* denotes a required field.