Primer nombre de la Madre/el Padre/Adulto *	Apellido de la Madre/el Padre/Adulto *

¿Cuál es tu fecha de nacimiento? *

Dirección

Ciudad

Estado * Zona Postal *

Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming District of Columbia Puerto Rico

Teléfono *	Correo Electrónico

¿Está bien si le enviamos textos acerca de WIC?

Hora apropiada para llamarle

Idioma Preferido *	Segundo Lenguage
English Spanish Arabic Armenian Cambodian Chinese - Cantonese Chinese - Mandarin Dari Farsi French German Hearing Impaired Hindi Japanese Korean Lahu Laotian Mien Nepalese Pashto Polish Porguguese Punjabi Russian SEA Tagalog Thai Tigrinian Urdu Vietnamese Other	English Spanish Arabic Armenian Cambodian Chinese - Cantonese Chinese - Mandarin Dari Farsi French German Hearing Impaired Hindi Japanese Korean Lahu Laotian Mien Nepalese Pashto Polish Porguguese Punjabi Russian SEA Tagalog Thai Tigrinian Urdu Vietnamese Other

Indique los nombres completos y las fechas de nacimiento de todos los solicitantes de WIC de su familia. Incluya a todas las personas que estén embarazadas o que hayan estado embarazadas en los últimos 6 meses e incluya a todos los niños menores de cinco años bajo su cuidado.

Nombre *	Fecha de nacimiento *

Si solicita los beneficios de WIC para más de 6 personas, se pueden agregar solicitantes adicionales por teléfono durante su cita de inscripción de WIC.

¿Ha estado usted en WIC alguna vez? Si ha estado, ¿hace cuánto tiempo?

¿Cómo supo acerca de WIC?

* denotes a required field.