Ngày sinh của bạn là gì? *
Tên đường *
Gửi tin nhắn về đơn đăng ký WIC của tôi Nếu đánh dấu vào ô này, bạn đồng ý nhận tin nhắn từ WIC về đơn đăng ký và quyền lợi của bạn. Tần suất gửi tin nhắn có thể thay đổi. Cước phí tin nhắn & dữ liệu của bạn có thể áp dụng. Gửi STOP bất cứ lúc nào để hủy.
Khi nào là thời gian phù hợp để gọi cho bạn? Buổi sáng (từ 9:00 sáng đến 12:00 trưa) Buổi trưa (từ 12:00 trưa đến 5:00 chiều) Bất kỳ lúc nào
Vui lòng liệt kê họ, tên và ngày tháng năm sinh của tất cả những người đăng ký WIC trong gia đình bạn. Bao gồm tất cả những người đang mang thai hoặc đã mang thai trong 6 tháng qua, và bao gồm tất cả trẻ em dưới năm tuổi bạn đang chăm sóc.
Bạn hoặc những người đăng ký ở trên có đang mang thai không? * Có Không
Những thành viên đăng ký có Medi-cal không? (Không nhất thiết phải có Medi-cal để đăng ký WIC) Có Không
Bạn đã từng tham gia WIC chưa? Nếu có, cách đây bao lâu?
Làm sao bạn biết về chương trình WIC?
Tôi đã nhận được các hướng dẫn về thu nhập của chương trình WIC, trong đó sử dụng thu nhập gộp (trước thuế) của tôi.
* denotes a required field.